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  • 发布日期: 2016- 06- 30
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    申请人:(法人或者其他组织)(名称)

    住所(联系地址):

     邮政编码:

     电话:

    法定代表人或者主要负责人(姓名)职务:

    委托代理人:(姓名)身份证号码

    工作单位/职业:

     (联系地址)

     电话:

    被申请人: 法定代表人

    地址:

    行政复议请求:

    事实和理由:

    

    此致

    (行政复议机关名称)

    

    附件:1.申请书副本份

     2.申请人身份证明材料复印件

     3.其他有关材料份

    4.授权委托书(有委托代理人的)

    申请人(签名):                             

    (申请行政复议的日期)   年     月     日

(来源:立案与应诉处)
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